Cirugía de la miopía, hipermetropía y astigmatismo

La gran mayoría de las consultas oftalmológicas están relacionadas con la necesidad de gafas. Todos los pacientes, a lo largo de la vida, necesitarán gafas. Después de los 50 años, el que no lleva gafas es porque no se las pone, no porque no las necesita.
Antes de hablar de cirugía, vamos a clasificar los defectos refractivos y los factores que los determinan.

Longitud axial del globo ocular

Cuando las imágenes pasan por las dos lentes naturales del ojo (córnea y cristalino), los rayos de luz se enfocan a una cierta distancia y lo ideal es que corresponda con la longitud axial del ojo. Para obtener una imagen nítida es necesario que se enfoque justo sobre la superficie del fondo de ojo.
El globo ocular de un adulto suele medir algo más de 2 centímetros. Un globo ocular más corto indicaría defectos hipermetrópicos y uno más largo de la media, defectos miópicos. En los últimos años se está trabajando mucho sobre cómo controlar la longitud axial para evitar miopías muy altas.

Miopía

Es el defecto refractivo más frecuente y está en aumento debido a nuestro estilo de vida. Comúnmente se ha clasificado como un defecto visual de lejos y no de cerca. Esto se debe principalmente a que, para enfocar de cerca, el ojo se miopiza fisiológicamente hasta 6-7 dioptrías. Por esta razón se dice que los miopes hasta 6 dioptrías pueden ver mejor de cerca.
Sin embargo, a más dioptrías, más dificultades para el cerca y cuando empieza la presbicia deben subirse las gafas para enfocar a distancias inferiores a 60 cm.
Además, la miopía se asocia a mayor riesgo de glaucoma y desprendimientos de retina.

Hipermetropía

Podríamos asociar este defecto refractivo con la idea de un ojo más corto y una córnea más plana. Muchos pacientes con poca hipermetropía, gracias a la capacidad de compensación en ojos jóvenes, pueden estar sin gafas y no necesitarlas hasta los 40 años.

Astigmatismo

Puede ser positivo o negativo, a favor de la regla o en contra. Generalmente se asocia a alteraciones de la curvatura corneal pero puede ser secundario a catarata o a alteraciones del polo posterior. A veces, cuando es muy alto o asociado a queratometrías altas, puede indicar queratocono.

Cornea

Es un tejido ocular transparente que se sitúa en la parte anterior del ojo. Junto a la película lágrima la constituye nuestra primera lente natural. A través de esta primera lente pasa la imagen que finalmente llegará al cerebro como estímulo nervioso.
Cuando el radio de su curvatura es aumentado por encima de la media, podemos relacionarlo con la miopía. Cuando el radio de curvatura de un eje no corresponde con el radio del eje opuesto, hablamos de astigmatismo. El grosor central es variable, generalmente poco más de las 500 micras.

Cristalino

Es nuestra segunda lente natural. Hay que imaginárselo como una lenteja transparente, curva por los dos lados y con la capacidad de cambiar su curva y tamaño cuando es necesario enfocar. Esta capacidad se pierde de forma progresiva a partir de los 40 años cuando empieza la presbicia. Con los años o debido a otros factores, puede perder su transparencia pasando a ser catarata.
Por esta razón hablaremos de cirugía refractiva corneal, de lentes intraoculares sin cirugía de cristalino y de lentes intraoculares con cirugía refractiva sobre cristalino.

La cirugía refractiva corneal tiene como objetivo cambiar la curvatura de la córnea y compensar el defecto refractivo del paciente. Hace muchos años se operaba con incisiones pero los resultados no eran previsibles y las complicaciones muchas.
A día de hoy disponemos de muchos tipos de láser y se consigue una precisión espectacular. Generalmente se trabaja en el orden de micras, es decir mil veces más fino que un milímetro.
En líneas generales las cirugías refractivas corneales podemos clasificarlas en cirugías de superficie y cirugía de profundidad.
En el primer caso, el paciente sólo pasa por un láser de tipo excimer.
En el segundo caso tendrá que pasar por uno de femtosegundos y depués por un excimer.
Hay muchos factores que se tienen en cuenta a la hora de indicar uno y u otro. Generalmente dependen de la vida del paciente, si necesita una recuperación rápida y sobretodo del estado de su ojo y su graduación.

Existe una cirugía que usa lente intraoculares para defectos refractivos que no pueden operarse con láser. Se trata de la cirugía con lentes fáquicas ICL. Sin aspirar el cristalino, se coloca una lente muy fina delante de este y detrás de la pupila. La lente se fabrica teniendo en cuenta las características anatómicas de cada paciente.
Esta técnica es muy segura y además es completamente reversible. Otra gran ventaja es que los pacientes tienen una recuperación muy rápida y no sufrirán ojo seco ya que quedarán intactas la casi totalidad de las terminaciones nerviosas de la córnea. Además, si volviera a subir la miopía o apareciese una catarata, siempre habrá margen para poder retocar o poner una lente multifocal. Por estas ventajas, muchos pacientes eligen esta cirugía a la clásica con láser.
Ventajas de operarse con lente intraocular:

• Completamente reversible
• No causa ojo seco o las molestias son mínimas
• Permite retoques casi siempre
• No altera la córnea y no limita el uso futuro de lentes multifocales cuando aparezca la presbicia
• Recuperación casi inmediata de la visión

Principalmente se trata de la cirugía de catarata y de la faco-refractiva. En ambos casos se aspira la catarata o el cristalino transparente y se coloca una lente intraocular personalizada que le valdrá para toda la vida. Dependiendo de la graduación y de las expectativas, se puede elegir un tipo de lente u otra.

Estudio Preoperatorio

El momento más importante de una cirugía refractiva es la consulta. Hablar con el paciente, escuchar sus espectativas, graduar correctamente y analizar la superficie ocular son los pasos claves para decidir si operar y qué técnica usar. Es fundamental contar con la mejor tecnología en cuanto a diagnostico y estudio topográfico de la córnea para evitar sorpresas y complicaciones postoperatorias. Importantísimo, también, es el estudio de la película lágrimal y del riesgo de sufrir ojo seco grave post quirúrgico. En el Instituto de Oftalmología Láser de Cáceres disponemos del mejor topográfo corneal y del mejor analizador de película lagrimal. Además, en muchos pacientes, se está haciendo un tratamiento preventivo del ojo seco empezando un mes antes de la cirugía.

Día de la cirugía

Los pacientes deberán ser acompañados por sus familiares y no podrán conducir los primeros días después de la cirugía. Dependiendo de si es corneal o sobre cristalino, deberán dilatar la pupila una hora antes de la cirugía. El protocolo preoperatorio y postoperatorio se entrega al paciente el día de la consulta y del estudio previo.Generalmente se hace una revisión al día siguiente, a la semana y al mes.

Complicaciones

Principalmente hablaremos del ojo seco postquirúrgico. Es muy frecuente que los pacientes operados se quejen de sequedad ocular, arenilla y sensación de cuerpo extraño. Generalmente dura pocos meses y se controla muy bien con sustitutos lagrimales. En el caso de la cirugía con lentes intraoculares fáquicas, el ojo seco es casi inexistente.
Muy raras son las sorpresas refractivas. Muy pocas veces, después de la cirugía, nos encontramos con una graduación residual alta que necesite retoque quirúrgico.
Rarísimas son las ectasias corneales que se deben principalmente a un estudio preoperatorio insuficiente o con medios más antiguos. En el Instituto de Oftalmología Láser de Cáceres disponemos de un topógrafo de ultima generación que analiza las dos caras de la córnea y avisa de un inicio de queratocono o riesgo de ectasia.
Rarísimas también son las infecciones. Antes y después de la cirugía, el paciente deberá usar antibióticos según la pauta indicada. Con los tratamientos preparatorios y las medidas de desinfección empleadas en quirófano, las endoftalmitis tienen una incidencia inferior a una cada 1500 operados.